ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A.      Pengertian Stroke

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Sedangkan menurut Hudak (1996), stroke adalah defisit neurologi yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD). (Fransisca B Batticaca, 2008)

Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. (Arif Muttaqin, 2008)

B.       Faktor Risiko

1.      Hipertensi.

2.      Obesitas.

3.      Hiperkolesterol.

4.      Peningkatan hematokrit.

5.      Penyakit kardiovaskuler : AMI, CHF, LVH, AF.

6.      DM.

7.      Merokok.

8.      Alkoholisme.

9.      Penyalahgunaan obat : kokain

C.       Etiologi

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1.      Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a.       Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

·        Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

·        Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

·        Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).

·        Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b.      Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c.       Arteritis( radang pada arteri )

2.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b.      Myokard infark

c.       Fibrilasi

Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3.      Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a.       Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b.      Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

c.       Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d.      Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

e.       Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

4.      Hypoksia Umum

a.       Hipertensi yang parah.

b.      Cardiac Pulmonary Arrest

c.       Cardiac output turun akibat aritmia

5.      Hipoksia setempat

a.       Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.      Patofisiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).

Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;

1.      Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.

2.      Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.

Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Ada dua bentuk patofisiologi stroke hemoragik :

1.      Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2.      Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %  dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

E.       Klasifikasi

1.      Patologi serangan stroke.

a.       Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oelh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu ;

1)      Perdarahan Intra Cerebri

Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.

2)      Perdarahan Sub Araknoid

Gejala	PIS	PSA
Timbulnya	Dalam 1 jam	1-2 menit
Nyeri Kepala	Hebat	Sangat hebat
Kesadaran	Menurun	Menurun sementara
Kejang	Umum	Sering fokal
Tanda rangsangan meningeal	+/-	+++
Hemiparese	++	+/-
Gangguan saraf otak	+	+++

Tabel 2.4 Perbedaan Perdarahan Intraserebri dengan Perdarahan Subarakhnoid

b.      Stroke Non Hemoragik/Iskemik

Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadii iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder serta kesadaran umumnya baik.

1)      Perjalanan penyakit/stadium.

a)      TIA

Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai dengan beberapa jam dan gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b)      Stroke Involusi

Stroke yang masih terjadi terus sehingga gangguan neurologis semakin berat/buruk dan berlangsung selama 24 jam/beberapa hari.

c)      Stroke Komplet

Gangguan neurologis yang timbul sedah menetap, dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

F.        Tanda dan gejala

1.      Kehilangan/menurunnya kemampuan motorik.

2.      Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi.

3.      Gangguan persepsi.

4.      Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik.

5.      Disfungsi : 12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot, kandung kemih.

G.      Komplikasi

1.           Hipoksia serebral

2.           Penurunan aliran darah serebral

3.           Embolisme serebral

4.           Pneumonia aspirasi

5.           ISK, Inkontinensia

6.           Kontraktur

7.           Tromboplebitis

8.           Abrasi kornea

9.           Dekubitus

10.       Encephalitis

11.       CHF

12.       Disritmia, hidrosepalus, vasospasme

                                              

H.      Pemeriksaan Diagnostik

1.      CT Scan

Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

2.      MRI

Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi sertaa besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.

3.      Angiografi Serebri

Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurimsa atau malformasi vaskuler. 

4.      USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)

5.      EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

6.      Sinar X tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.

7.      Pungsi Lumbal

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

8.      Pemeriksaan Laboratorium

1)      Darah rutin

2)      Gula darah

3)      Urine rutin

4)      Cairan serebrospinal

5)      Analisa gas darah (AGD)

6)      Biokimia darah

7)      Elektrollit

I.         Penatalaksanaan

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:

1.      Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a.       Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

b.      Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

2.      Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

3.      Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

4.      Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

J.         Pengobatan Konservatif

1.      Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2.      Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

3.      Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

K.      Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1.      Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

2.      Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

3.      Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4.      Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

L.       Pencegahan Stroke

1.      Hindari merokok, kopi, dan alkohol.

2.      Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah kegemukan).

3.      Batasi intake garam bagi penderita hipertensi.

4.      Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju, dan lainnya).

5.      Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buah dan sayuran)

6.      Olahraga secara teratur.

M.     Penanganan dan perawatan stroke di rumah

1.        Berobat secara teratur ke dokter.

2.        Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petunjuk dokter.

3.        Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan kondisi tubuh yang lemah atau lumpuh.

4.        Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah.

5.        Bantu kebutuhan klien.

6.        Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik.

7.        Periksa tekanan darah secara teratur.

8.        Segera bawa klien/pasien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala stroke.

BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1.       Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

2.       Keluhan utama

Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.

3.       Data riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

b.      Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.

c.       Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

4.       Riwayat psikososial dan spiritual

Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.

5.       Aktivitas sehari-hari

a.       Nutrisi

Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.

b.      Minum

Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.

c.       Eliminasi

Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

6.       Pemeriksaan fisik

a.       Kepala

Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.

b.      Mata

Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

c.       Hidung

Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).

d.      Mulut

Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan.

e.       Dada

o      Inspeksi                 :  Bentuk simetris

o      Palpasi                   :  Tidak adanya massa dan benjolan.

o      Perkusi                  :  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.

o      Auskultasi             : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi,  suara jantung I dan II murmur atau gallop.

f.       Abdomen

o   Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.

o   Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.

o   Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada

g.      Ekstremitas

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5

Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)

1)      Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

2)      Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.

3)      Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.

4)      Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.

5)      Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi        kekuatanya berkurang.

6)      Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh

B.       Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan

1.      Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

Tujuan :

Setelah di lakukan tindakan keperawatan ...x24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal dengan kriteria hasil :

1)      klien tidak gelisah

2)      tidak ada keluhan nyeri kepala

3)      mual dan kejang

4)      GCS  4, 5, 6

5)      pupil isokor

6)      refleks cahaya (+)

7)      TTV normal.

Intervensi :

1)      Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.

Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.

2)      Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.

Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

3)      Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.

4)      Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau berbalik dari tempat tidur.

Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat melindungi diri diri dari valsava.

5)      Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.

Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi perdarahan ulang.

6)      Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.

7)      Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.

Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.

2.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan :

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien mamapu meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi, dengan kriteria hasil :

1)      bunyi nafas terdengar bersih

2)      ronkhi tidak terdengar

3)      trakeal tube bebas sumbatan

4)      menunjukan batuk efektif

5)      tidak ada penumpukan secret di jalan nafas

6)      frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.

Intervensi :

1)      Kaji  keadaan jalan nafas,

Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.

2)      Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.

Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.

3)      Ajarkan klien batuk efektif.

Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.

4)      Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.

Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.

5)      Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.

Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

3.      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama  ..x 24 jam mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.

Intervensi :

1)      Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.

Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.

2)      Ubah posisi  setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.

Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.

3)      Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya kontraktur.

4)      Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.

Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.

5)      Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.

Rasional   : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

4.      Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

Tujuan : klien mampu memperthankan keutuhan kulit setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x24jam

Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka

Intervensi :

1)      Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.

Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

2)      Ubah posisi setiap 2 jam.

Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

3)      Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.

Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.

4)      Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisis.

Rasional : mengindari kerusakan kapiler.

5)      Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.

Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.

6)      Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.

Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5.      Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam  terjadi prilaku peningkatan perawatan diri.

Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.

Intervensi :

1)      Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk melakukan ADL.

Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.

2)      Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.

Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.

3)      Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya.

Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan klie untuk terus mencoba.

4)      Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.

Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.

6.      Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan yang tidak adekuat.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.

Kriteria  hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.

Intervensi :

1)      Kaji pola eliminasi BAB

Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .

2)      Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.

Rasional : untuk mempelancar BAB.

3)      Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari,

Rasional : mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.

4)      Berikan latihan ROM pasif

Rasional : untuk meningkatkan defikasi.

5)      Kolaborasi pemberian obat pencahar.

Rasional : untuk membantu pelunakkan dan  pengeluaran feces

7.      Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama ...x24 jam.

Kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.

Intervensi :

1)      Kaji pola eliminasi urin.

Rasional : mengetahui masalah dalm pola berkemih.

2)      Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.

Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.

3)      Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.

Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.

4)      Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.

Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.

5)      Kaji kemampuan berkemih.

Rasonal : untuk menentukan piñata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.

6)      Modifikasi pakaian dan lingkungan.

Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.

7)      Kolaborasi pemasangaan kateter.

Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.

Daftar Pustaka

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,  EGC, 2000

Misbach, Jusuf. 2011. STROKE ASPEK DIAGNOSTIK, PATOFISIOLOGI, MANAJEMEN. Jakarta : Badan Penerbit FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. BUKU AJAR Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGC